过渡房退房登记表（本校在岗职工）

退房房号

栋   房

退房类别（套间、单间、床位）

床位

入住时间

退房时间

退房事项声明

     本人申请退房，居住期间产生的尚未缴清的水电、燃气、网络、电视、电话等费用，同意在工资中直接代扣。房间内遗留物品为废弃物品，同意由学校后勤与资产管理处自行处置。

本人签字：                                年    月    日

房屋及物资验收情况

家具：        ，门窗：       ，水电设备：         ，地板;         ,房门钥匙：      支。

遗留物品：

 验收人签字：                              年    月   日  

物资损坏处理意见

损坏物品名称和程度：1、                ；2、                ；3                ；

物品维修或赔偿费用：合计￥             元；

支付方式：

退房房号

 栋    房

退房类别（套间、单间、床位）

入住时间

   年    月  日

退房时间

   年    月  日

退房事项声明

    本人申请退房，居住期间产生而尚未缴清的水电、燃气、网络、电视、电话等费用，将于   年 月 日前到财务处缴交现金，逾期未交，同意按规定收取滞纳金。

本人签字：                                  年     月     日

水电、网络、数字电视、管道燃气、固定电话费用结算登记

水：      吨（抄录度数），合计费用：       元；电：      度（抄录度数），合计费用：      元；使用时间 ：      年    月   日至      年   月   日。     

应收网络费：     元（包月）；应收数字电视费：自      年   月   日至       年   月   日 合计费用      元；管道燃气：     度（抄录度数），合计应收费：      元；应收座机电话费：       元（包月）。

     以上费用总合计：       元 

     后勤与资产管理处工作人员签字：                                      年    月   日。

房屋及物资验收情况

家具：        ，门窗：       ，水电设备：         ，地板;         ,房门钥匙：      支。

遗留物品：

 验收人签字：                                       年    月   日  

物资损坏处理意见

损坏物品名称和程度：1、                ；2、                ；3                ；

物品维修或赔偿费用：合计￥             元；

支付情况：